Внезапная
сердечная смерть
Митрофанова Л.Б.
ФЦ
сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова
Непосредственные причины внезапной
сердечной смерти
1. Фибрилляция желудочков.
2. Асистолия желудочков.
3. Электро-механическая
диссоциация.
4. Тампонада перикарда.
5. Кардиогенный шок:
аритмогенный, ареактивный, рефлекторный, миогенный.
6. Острая левожелудочковая недостаточность.
7. Острая правожелудочковая
недостаточность.
8.
Кровотечение.
Фото. Фибрилляция и диссоциация мышечных волокон.
• Электро-механическая диссоциация
проявляется диссоциацией мышечных волокон;
• Передозировка сердечных гликозидов –
сегментарными контрактурами мышечных волокон, спадением вен и капилляров;
• Асистолия – кровоизлиянием в а-в узел,
пучок Гиса, дистрофией клеток проводящей системы без контрактур и фрагментации
мышечных волокон;
• Станнинг (оглушенность) миокарда –
сегментарными контрактурами;
• Гибернация (спячка) миокарда – накоплением
внутриклеточного гликогена, исчезновением контрактильных элементов;
• Кардиогенный миогенный шок (истиный) –
поражением не менее 50% площади миокарда, полнокровием и дилятацией полостей
сердца, полнокровием полых вен, сосудов легких, кишечника, «шоковыми почками»,
отеком легких;
Признаки фибрилляции желудочков:
•
«Сухие
легкие»
•
«Шоковые
почки»
•
Пустые
камеры сердца
•
Фрагментация
мышечных волокон
•
Субсегментарные
многорядные контрактуры
•
Миоцитолизис
Фото. Фибрилляция желудочков.
• О. коронарный синдром – клинико-социальное
понятие, созданное для быстрого реагирования соответствующих служб экстренней
госпитализации и незамедлительного лечения, включает нестабильную стенокардию,
инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, с подъемом сегмента
ST, рецидивирующий
инфаркт миокарда и остро возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса
Морфологические типы острого коронарного
синдрома
(по О.П. Шевченко и О.Д. Мишневу, 2005)
•
Эндогенный
тип ОКС:
•
1. подтип
«быстрый рост бляшки»
•
2.
подтип «тромбоэмболический»
•
3.
подтип «тромботическая обструкция»
•
Экзогенный
тип ОКС:
•
1.
подтип « тромбоз без повреждения бляшки»
•
2.
подтип «нетромботический»
Нестабильная (уязвимая)
атеросклеротическая бляшка – бляшка с истончением фиброзной покрышки,
увеличением липидного ядра, небольшой высотой
и степенью сужения просвета эпикардиальной артерии, выраженной клеточной
реакцией, кровоизлиянием, тромбозом, ангиоматозом, кальцинозом. Чем меньше
высота бляшки, тем больше риск ее повреждения.
•
Типы
нестабильной атеросклеротической бляшки (по Т.П. Шлычковой и соавт., 2005):
•
1)
липидный, 2) дистрофически-некротический
•
Виды
разрушения нестабильной атеросклеротической бляшки (по О.П. Шевченко и соавт.,
2003):
•
1)
эрозия 2) глубокий разрыв фиброзной покрышки
Фото.
Исследование проводящей системы сердца.
Признаки ишемии миокарда до 40 мин
1. ИКМ
более 30 г/мм²
2. атеросклероз артерий сердца III, V стадии
3. гипертрофия КМЦ -3-4 балла
4. фуксинофилия кардиомиоцитов (окраска по Ли или Селье) – 0 баллов
5. некроз КМЦ – 0
6. нейтрофильные лейкоциты – 0
7. лимфоциты, плазмоциты – 1-3
8. мелкоочаговый кардиосклероз – 2-4
9. спазм артерий – 2-4
10. очаговое плазматическое пропитывание стенки артерий – 2-4
11. отек стенки артерии – 2-4
12. дистрофия гладкомышечных клеток – 2-4
13. лейкоцитарные стазы – 2-4
14. эритроцитарные стазы – 2-4
15. расширение и полнокровие вен и синусов – 2-4
16. Гиперрелаксация саркомеров кардиомиоцитов (расширение
изотропных темных дисков; их ширина превышает ширину светлых дисков в 2 раза)
Индекс кровоснабжения
миокарда (ИКМ)
ИКМ=МС/ΣS
ΣS= l1²+ l2²+ +l3²/12,56,
где МС – масса сердца, а I – длина окружности ПА, ПМЖА и ЛОА в самом узком
месте проксимальной трети сосудов
Признаки о. инфаркта миокарда давностью 6 –
23 часа
1.
Миокард более бледный, отечный; выбухает в зоне ОИМ; граница
отчетливая (отсутствие фиксации или фиксация в судане III, формалине или спирте); ИКМ>40
2.
фуксинофилия кардиомиоцитов (окраска по Ли или Селье) – 2-4 балла
3.
исчезновение поперечной исчерченности мышечного волокна – 2-4 балла
4.
сегментарные
контрактуры – 0-4 балла
5.
первично-глыбчатый
распад цитоплазмы КМЦ по периферии инфаркта – 0-4 балла
6.
неравномерное
полнокровие капилляров – 2-3 балла
7.
лейкоцитарные
стазы – 0-3 балла
8.
изменение
ядер в КМЦ – 2-4 балла
9.
миоцитолиз (в поляризованном свете) – 2-4 балла
10.
некроз КМЦ с полным кариолизисом – 2-4 балла
11.
нейтрофильные лейкоциты – 1-2 балла
12.
диффузная
лейкоцитарная инфильтрация – 0
13.
лейкоцитарный
вал – 0
14.
пигментированные
макрофаги – 0
15.
лимфоциты
– 0
16.
фибробласты
– 0
17.
пролиферация
кровеносных сосудов – 0
18.
коллагеновые
волокна - 0
Признаки
о. инфаркта миокарда давностью 24–47 часов
1.
ОИМ бледно-коричневый, выбухает,
граница отчетливая; ИКМ>40
2.
фуксинофилия кардиомиоцитов (окраска по Ли или Селье) – 2-4 балла
3.
исчезновение поперечной исчерченности мышечного волокна – 4 балла
4.
сегментарные
контрактуры – 0-4 балла
5.
первично-глыбчатый
распад цитоплазмы КМЦ по периферии инфаркта – 0-4 балла
6.
неравномерное
полнокровие капилляров – 0 баллов
7.
лейкоцитарные
стазы – 0
8.
Изменение ядер в КМЦ – 4
балла
9.
миоцитолиз (в поляризованном свете) – 4 балла
10.
некроз КМЦ с полным кариолизисом – 4 балла
11.
нейтрофильные лейкоциты – 3-4
12.
диффузная лейкоцитарная инфильтрация – 4
13.
лейкоцитарный
вал – 0
14.
пигментированные
макрофаги – 0
15.
лимфоциты
– 0
16.
фибробласты
– 0
17.
пролиферация
кровеносных сосудов – 0
18.
коллагеновые
волокна - 0
Признаки о. инфаркта миокарда давностью 2–3
дня
1.
ОИМ желтовато-коричневый,
суховатый; граница отчетливая
2.
фуксинофилия кардиомиоцитов (окраска по Ли или Селье) – 2-4 балла
3.
исчезновение поперечной исчерченности мышечного волокна – 4 балла
4.
сегментарные
контрактуры – 0-4 балла
5.
первично-глыбчатый
распад цитоплазмы КМЦ по периферии инфаркта – 0-4 балла
6.
неравномерное
полнокровие капилляров – 0 баллов
7.
лейкоцитарные
стазы – 0
8.
изменение ядер в КМЦ – 4
балла
9.
миоцитолиз (в поляризованном свете) – 4 балла
10.
некроз КМЦ с полным кариолизисом – 4 балла
11.
нейтрофильные лейкоциты – 4
12.
диффузная
лейкоцитарная инфильтрация – 0
13.
лейкоцитарный вал – 4
14.
пигментированные
макрофаги – 0
15.
лимфоциты
– 0
16.
фибробласты
– 0
17.
пролиферация
кровеносных сосудов – 0
18.
коллагеновые
волокна - 0
