ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ  ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

ПО МИКРОСКОПИЧЕСКИМ  МОРФОЛОГИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ

 

И.А. Фролова,  Н.Д. Асмолова,  Р.А. Назарова

 

ГУ БЮРО СМЭ МЗ Московской Области

(начальник -  заслуженный врач РФ   М.С. Ривенсон)

                                                       

           Вопрос об определении давности возникновения повреждений  в мягких тканях и внутренних органах является одним  из наиболее важных  в судебной медицине.   В последнее время  для решения этого сложного вопроса помимо традиционной световой микроскопии предлагаются к использованию такие новые методы исследования, как гистохимический, биохимический морфометрический, электронная микроскопия.  Комплексная оценка  результатов при проведении всех этих методов  делает решение вопроса о давности  повреждения, более научно обоснованным. Однако применение  их  в судебно-медицинской практике не всегда и не везде возможно по различным  причинам. Это связано  с  материально-техническими возможностями  лабораторий в различных регионах,  ограниченностью сроков исполнения экспертиз,  большим количеством проводимых исследований, а также трудоемкостью  проведения некоторых методов.  В этих случаях необходимо максимально  использовать возможности световой  микроскопии с применением общедоступных методик окраски (гематоксилин-эозин, по Перлсу,  по Ван Гизон).

         Определение  сроков возникновения повреждений экспертами гистологического отдела ГУ  БЮРО СМЭ МЗ МО  основывается  на известных  положениях  общей и частной  патологической анатомии и судебной медицины, а также  на  большом  многолетнем практическом опыте  лаборатории.  Так,  в гистологическом отделе только за  2005 г. было проведено 4838  исследований    в случаях механической  травмы. Среди них,  в 43 % случаев  перед экспертом – гистологом ставился  вопрос  о давности повреждения.    Анализу и обобщению подлежат случаи с точно  установленными сроками получения травмы.  Полученные  результаты   совпадают     с морфологическими  критериями,  предложенными  в монографии «Гистологический и цитологический методы исследования  в судебной медицине» (В.Г. Науменко, Н.А. Митяева) по оценке  микроскопических  изменений  в мягких тканях при  травме.

         Любые повреждения сопровождаются кровоизлияниями. При гистологическом исследовании  выявляются и оцениваются  реактивные изменения, возникающие  в различные сроки  посттравматического периода в зоне травматических кровоизлияний.   Характер  и степень  выраженности таких изменений зависят  от многих  причин, что создает  значительные трудности при их оценке.   Это объясняется особенностями течения  травматического процесса в различных тканях, структурах, органах, при различных состояниях  организма к моменту травмы (стресс, алкогольное опьянение, заболевания) и после нее  (переохлаждение, малокровие, черепно-мозговая травма).   Влияют на темпы развития  посттравматического процесса   проведенные лечебные манипуляции в условиях стационара. Имеет значение локализация травматического процесса. Так, согласно литературным данным, течение реактивного процесса различно в мягких тканях головы, грудной клетки, нижних конечностей.  Это   подтверждается  и результатами  исследований, проведенных     в нашей лаборатории, когда  был выявлен и проанализирован  своеобразный характер  клеточного инфильтрата  в зоне травматических кровоизлияний  в межреберных мышцах   из области переломов ребер и без них. Разработан подход  к их оценке. Поэтому для определения давности повреждений  используются морфологические признаки течения реактивного процесса  при условно принятой  «нормальной реактивности организма» с учетом особенностей каждого конкретного случая.      

       Суть реактивного процесса заключена в том, что при механическом повреждении тканей и органов организм человека способен как единое целое отвечать генетически заложенными реакциями, адекватными силе воздействия. Это обусловлено реактивностью организма. Одной из таких реакций является ВОСПАЛЕНИЕ.

        ВОСПАЛЕНИЕ - это местная реакция организма в ответ на локальное повреждение тканей и органов различными раздражителями. При этом, по мнению многих исследователей данной проблемы, стереотипность воспалительной реакции не зависит от повреждающих факторов.  

        Воспаление - это многофазный, последовательный процесс, развивающийся по определенной закономерности.  Это свойство и используется для определения давности повреждений. За основу  берутся  наиболее достоверные  морфологические признаки.

        Комплекс сосудисто-тканевых реакций в очаге повреждения при травме развивается без участия микроорганизмов. Такое воспаление называют  асептическим, реактивным.

        Первой реакцией  на повреждение  являются  сосудистые реакции в  виде отека, спазма сосудов  и  их полнокровия. Эти реакции не имеют определенной временной закономерности, и используется в качестве критерия прижизненности  кровоизлияния в зоне повреждения.   

        Для определения ДАВНОСТИ повреждения необходимо использовать наиболее информативные  морфологические   признаки, для развития которых необходимо определенное время. Такими морфологическими признаками   являются  клеточные реакции. Одна из первых клеточных реакций - лейкоцитарная реакция, на развитие которой необходимо около часа. В этот период в зоне кровоизлияния и вокруг  него  в просветах сосудов и периваскулярно определяются скопления лейкоцитов. Со временем интенсивность лейкоцитарной реакции возрастает. Ее  динамика      связана не только с количественным  ее увеличением, но и  с качественным изменением  лейкоцитов. Они подвергаются  распаду, что морфологически характеризуется   пикнозом и рексисом клеточных ядер, с формированием клеточного детрита. Данная морфологическая картина  выявляется   примерно  через 6-8 часов с момента повреждения.  Параллельно с распадом  лейкоцитов  могут определяться  морфологические признаки  некроза мягких тканей. Со временем количество  распадающихся лейкоцитов увеличивается, а лейкоцитарная реакция идет на убыль.  К концу первых суток, в начале вторых суток  лейкоциты исчезают из зоны повреждения.      

        Процесс повреждения  всегда  сопровождается  процессами восстановления. Морфологическим признаком начала восстановительных процессов является  макрофагальная реакция. Первые макрофаги   появляются  в лейкоцитарном инфильтрате примерно через 12 часов. После ухода лейкоцитов с поля реактивного воспаления количество  макрофагов увеличивается.    На вторые-третьи сутки  в зоне кровоизлияния   определяются фибробласты. Эти клетки  в дальнейшем участвуют в процессе организации зоны повреждения.

        НА 3-й – 4-й  день  в кровоизлиянии  при специальной окраске по Перлсу  выявляются положительно окрашенные на железо макрофаги - гемосидерофаги. В их цитоплазме  происходит образование железосодержащего пигмента - гемосидерина.  Появление  в зоне повреждения гемосидерофагов свидетельствует о  начале процесса резорбции (рассасывания) кровоизлияния. В последующем окраска цитоплазмы гемосидерофагов становится более интенсивной, формируются внутриклеточные зерна гемосидерина.  На третьей неделе (на 17-й-19-й день  по данным  Н.А. Митяевой)  макрофаг, содержащий пигмент, разрушается и гемосидерин в виде зерен оказывается  свободно лежащим  в мягких тканях.   

        Параллельно  с процессом резорбции кровоизлияния, развивается процесс его организации. Первые  морфологические признаки организации выявляются на 4-е-7-е сутки, когда  в зону повреждения  отмечается  врастание фибробластов  в виде  клеточных тяжей, с последующим формированием соединительнотканных волокон.  

        Однако в  течении реактивного процесса выявляются периоды очень сложные для определения давности травмы.  Первый из них - с момента возникновения кровоизлияния до развития  лейкоцитарной реакции. В этот период морфологическая картина не является информативной для определения давности, так как отсутствуют определяющие ее морфологические критерии. Можно выявить сосудистую реакцию в виде спазма, локальной гиперемии, лейкостазов  в сосудах, расположенных в зоне кровоизлияния и по его краю, а также признаки отека.  Данные морфологические признаки позволяют судить только о прижизненности  повреждения.

        Второй период - с 2-х суток до  3-х-4-х  суток, когда лейкоцитарная реакция  может уже отсутствовать, а признаки резорбции еще не наступили.  Такая морфологическая картина  имеет сходство со  свежей травмой.

         Следующим периодом, сложным для оценки давности, является период  с момента появления гемосидерофагов до появления внеклеточного гемосидерина. Этот временной период  растянут от 3-х-4-х суток до трех недель. Это связано с тем, что качественное и количественное изменение гемосидерофагов  не имеет  достоверных  временных критериев.

         При исследовании препаратов помимо подробного описания выявленной морфологической картины в мягких тканях с кровоизлиянием  большое  значение   имеет объективная оценка полученных результатов,  отраженная в выводах.  При неизвестных обстоятельствах травмы   в составлении выводов о давности  следует  ориентироваться  на минимальное время, необходимое для развития каждого из морфологических признаков.  В некоторых случаях  ориентировочное время получения травмы может определяться  временным интервалом. Его  границами являются:   минимальное время, необходимое для развития имеющегося  морфологического  признака, и время развития   следующего морфологического признака,  с учетом  динамики  реактивного процесса.  

При известных обстоятельствах, в том числе   при  проведении комиссионных экспертиз,  выявленная микроскопическая картина позволяет подтвердить или опровергнуть время получения травмы, указанное в материалах дела.

          В  ГУ БЮРО  СМЭ МЗ МО      проводятся  научно-практические конференции, где докладываются сложные случаи из практики. Часто  судебно-медицинских экспертов интересует вопрос давности различных повреждений. Участвующие в конференциях  эксперты-гистологи  докладывают полученные при исследовании результаты, и   обосновывают свои выводы о давности повреждений   с учетом полученной от экспертов – танатологов  информации об обстоятельствах травмы и макроскопической морфологической картины.   Совместная  работа   экспертов – гистологов и танатологов  способствует не только составлению более объективных, обоснованных выводов  по решению одного из самых  сложных вопросов  в судебной медицине - определения давности повреждений, но и стимулирует  к дальнейшему,  более глубокому  изучению этого вопроса. 

 

ЛИТЕРАТУРА:

 

1.      Струков А.Н. // Патологическая анатомия. -  М.:  Медицина. - 1979.

2.      Хем  А.,  Кормак Д. // Гистология. -  М:. Мир. - 1982.

3.      Науменко В.Г., Митяева Н.А. // Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине. - М:  Медицина. -  1980.

4.      Струков А.И.,  Серов В.В.,  Саркисов Д.С. // Общая патология человека, т.2. - М.:  Медицина. - 1982.  

5.      Крюков В.Н. // Механизмы и морфология повреждений мягких тканей.  т. 6. - Новосибирск:  Наука. - 2001.

6.      Серов В.В.,  Пауков В.С. // Воспаление. - М.: Медицина.  – 1995

7.      Попов В.П. // О методологии установления давности возникновения повреждений- С-Петербург. - 1996.