И.А.Фролова

 

К ВОПРОСУ О ПРИНЦИПАХ ПОСТРОЕНИЯ

ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

 

( ГУ БЮРО СМЭ МЗ МО – начальник, заслуженный врач РФ

М.С. Ривенсон).

 

Каждое судебно-медицинское исследование трупа должно быть комплексным и включать в себя макроскопическое и микроскопическое его исследование для установления патологических изменений в органах и тканях, обусловленных  насильственными воздействиями или заболеваниями. В последние годы возрастают требования к качеству проведения судебно-медицинского исследования и к гистологическому исследованию в частности. При этом становятся ощутимее проблемы, связанные с отсутствием методических разработок и инструкцией по основным вопросам проведения гистологического исследовании - это систематизация описания препаратов, принципы составления гистологического диагноза и выводов.    

Особую проблему представляет собой гистологический диагноз. В отличии от клинического и патолого-анатомического диагноза, он имеет свои особенности.

Это связано:      

1.      Приоритет постановки основного заболевания (травмы или отравления), а также определения непосредственной причины смерти остается только за экспертом - танатологом.

2.      Результаты гистологического исследования во многом зависят от качества забора и характера присланного гистологического материала.

3.      Возможность суждения о патологическом процессе, его распространенности у эксперта-гистолога ограничена только гистологическими препаратами и данными макроскопического исследования (если они указаны в направлении на гистологическое исследование).

4.      Не всегда эксперт – гистолог обладает необходимой дополнительной информацией для обоснования полученных результатов: обстоятельствами наступления смерти и причинения травмы, результатами химического и биохимического исследования, данными макроскопической картине.

           Результаты гистологического исследования, в том числе и сам гистологический  диагноз, часто являются частью патолого-анатомического диагноза. Поэтому основные принципы построения патолого-анатомического и гистологического диагноза должны быть  едиными.

          Диагноз - это этап диагностики, основанный на анализе полученных результатов. Поэтому и гистологический диагноз должен вытекать из описательной части, быть научно обоснованным, строится по патогенетическому принципу.

         Основой гистологического диагноза, как и патолого-анатомического, является морфология. В гистологический диагноз вносятся только морфологические признаки, имеющие четкую морфологическую картину, с использованием только общепринятой морфологической терминологии. В гистологическом диагнозе не должны фигурировать такие понятия как «легочная, сердечная или сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикация» и т.д.

          Любое заболевание, травма или отравление складываются из комплекса морфологических макро- и микроскопических признаков, сочетающихся между собой. Эти признаки могут быть главными и второстепенными, специфическими и неспецифическими. Для оформления гистологического диагноза выявленные при исследовании морфологические признаки, должны быть сгруппированы и выстроены в патогенетическую цепочку. Бессистемное перечисление выявленных морфологических  изменений не может быть диагнозом. Группа морфологических признаков, объединенных этиологически и патогенетически, имеющих специфические особенности, могут представлять собой нозологическую единицу, которая является основой любого диагноза, в том числе и гистологического. В этом состоит нозологический принцип построения диагноза.

          Но в гистологическом диагнозе основным патологическим процессом не всегда  бывает нозологическая единица. Это связано с тем, что для определения нозологической единицы часто отсутствует дополнительная информация: данные макроскопического исследования, набор кусочков, присланный на исследование не соответствует патологическому процессу (отсутствие органа, некачественный забор кусочков), а также сходство выявленной морфологической картины с многими патологическим процессами.

           В этих случаях возможно использование органопатологического принципа построения гистологического диагноза, основанного на выявлении и перечислении морфологических изменений в каком-либо органе, где эти изменения более острые или имеют более выраженные морфологические проявления и являются опасными для здоровья.

           В некоторых случаях основным патологическим процессом может быть комплекс морфологических неспецифических признаков, преобладающих в общей морфологической картине. Иногда такие признаки являются осложнениями какого-либо заболевания, отравления или травмы, которое нельзя подтвердить при гистологическом исследовании с учетом ранее перечисленных причин. Например, таким патологическим процессом могут быть микроциркуляторные нарушения в органах в случаях острых отравлений.

            После указания основной нозологической единицы, или основного патологического процесса (или комплекс морфологических признаков, выявленных в каком-либо органе) перечисляются другие патологические симптомы, имеющие непосредственную связь с основным. В патолого-анатомическом диагнозе эти процессы являются осложнениями. Их выставляют в последовательности, в зависимости от значимости или выраженности процесса. Часто ими являются неспецифические острые морфологические проявления: степень кровенаполнения органов, кровоизлияния, отеки, дистрофические изменения органов и т.д. В некоторых случаях комплекс морфологических признаков можно систематизировать, объединяя в симптомокомплекс. Например: микроциркуляторные нарушения (полнокровие, отеки и кровоизлияния в органах диапедезного характера).  

            Затем выставляется нозологическая единица или патологические процессы в других органах, не имеющие прямой этиопатогенетической связи с основным патологическим процессом или заболеванием. В патолого-анатомическом диагнозе это сопутствующее заболевания, травма.

           Так как, установить основную причину смерти (основное заболевание, травму или отравление) и непосредственную причину смерти (осложнения) может только эксперт-танатолог, то деление гистологического диагноза на категории основного заболевания, его осложнения и сопутствующие заболевания, с указанием этих рубрик в гистологическом диагнозе, невозможно. Поэтому эти рубрики можно выделять абзацами.

           Иногда выявленная при гистологическом исследовании, морфологическая картина не соответствует патолого-анатомическому диагнозу, указанному в направлении. В этом случае эксперт-гистолог строит гистологический диагноз с учетом полученных при его  исследовании,  результатов. Например, в направлении на гистологическое исследование указан патолого-анатомический диагноз «отравление алкоголем». При гистологическом исследовании выявлены признаки инфаркта миокарда.

            Необходимо помнить, что не всякая выявленная нозологическая единица может иметь прямое отношение к смерти и может быть выставлена как основное заболевание в гистологическом диагнозе. Пример, цирроз печени при открытой черепно-мозговой травме.  

             Принцип построения гистологического диагноза при отравлениях, травме, скоропостижной смерти имеет свои особенности.

            «ОТРАВЛЕНИЕ» как основная нозологическая единица и непосредственная  причина смерти выставляются только при наличии данных химического и биохимического исследований. Если при гистологическом исследовании выявлены специфические морфологические признаки, характерные для того или иного отравления, их выставляют на первый план. Пример: язвенно-некротический гастроэзофагит, (при местном действии прижигающими веществами), в гистологическом диагнозе выставляется как основной патологический процесс.

            Если характерных морфологических признаков не выявлено, то первым абзацем выставляются острые неспецифические морфологические изменения, часто в случаях отравлений являющиеся его осложнениями. Пример: выделительный нефроз, некрозы в печени.

            В случаях острой алкогольной или наркотической интоксикации, а также при отравлениях лекарственными препаратами, морфологические признаки сводятся к микроциркуляторным нарушениям в органах различной степени выраженности, и имеют преобладающую морфологическую картину. Эти признаки свидетельствуют о быстро наступившей смерти и косвенно подтверждают интоксикацию.  

           Следующим абзацем перечисляются изменения в других органах. Часто эти изменения могут свидетельствовать о наличии хронической алкогольной или наркотической интоксикации (иногда и косвенно).

           При построении диагноза в случаях «ТРАВМЫ» на первое место выставляются мягкие ткани с кровоизлияниями как подтверждение травматического воздействия. При этом указывается наличие и характер реактивного процесса, или его отсутствие. Это позволяет отразить динамику травматического процесса. Далее выставляются морфологические изменения в поврежденном органе. При черепно-мозговой травме на первое место необходимо выставить наличие первичных (травматических) кровоизлияний в оболочках мозга, коре больших полушарий (очаги контузии), с указанием локализации (если материал маркирован). Затем отдельным абзацем перечисляются все последовательные патологические изменения в головном мозге и других органах (пневмония), являющиеся осложнением травмы.

           В случаях травмы других органов (легкое, печень, селезенка, кишечник) после мягких тканей отмечаются изменения поврежденного органа (кровоизлияния, дефекты). Далее отдельным абзацем указывается степень кровенаполнения органов и тканей (для подтверждения или исключения кровопотери), степень жировой эмболии в легком и других органах (в случаях скелетной травмы), отмечаются признаки перитонита, дистрофические и некротические изменения в органах  и т.д.

           При ожогах, повешении на первое место выставляются характерные морфологические изменения в коже как подтверждение данного вида повреждений. При этом указывается наличие или отсутствие реактивного процесса.

           Далее перечисляются патологические процессы в других органах, являющиеся следствием  (осложнением) основных процессов по степени их выраженности, а именно степень кровенаполнения органов, наличие кровоизлияний в органах, острые дистрофические и некротические изменения во внутренних органах при переживаемости травмы.

           Отдельным абзацем во всех случаях указываются предсуществовавшие патологические процессы в органах. Например: заместительный кардиосклероз и т.д. 

           В последние годы в судебно-медицинской практике растет процент исследований ненасильственной смерти. Среди них наибольшее количество случаев приходится на заболевания сердца. При гистологическом исследовании часто приходится проводить дифференциальную диагностику между ишемической болезнью сердца и вторичной (чаще алкогольной) кардиомиопатией. На первый план выставляются острые морфологические изменения в сердце (микроциркуляторные изменения, «повреждения» кардиомиоцитов) которые не носят специфический характер, и могут быть проявлением как локальной  ишемии миокарда при острой коронарной недостаточности, так и диффузными гипоксическими проявлениями при алкогольной кардиомиопатии. Дифференциальная диагностика основана на выявлении хронических морфологических признаков, характерных для данных заболеваний сердца.

           При сосудистой патологии головного мозга на первый план, как и в патолого-анатомическом диагнозе, выставляются выявленные кровоизлияния или инфаркты мозга, с указанием их локализации. Далее указываются патологические изменения в стенках артерий мозга, на фоне которых развился основной патологический процесс.

           При туберкулезе эксперт-гистолог в первую очередь должен подтвердить наличие туберкулезного процесса, с указанием выявленных изменений в органах (легком) и остроты  процесса. Оценить распространенность туберкулезного процесса и установить его форму может эксперт-танатолог. Но в особых случаях о форме туберкулеза можно судить и по гистологическому исследованию. Такое возможно при наличии в гистологическом препарате стенки каверны в легком (острый кавернозный или фиброзно-кавернозный), а также при наличии множественных туберкулезных гранулем во многих органах можно выставлять диссеминированную форму туберкулеза.

          В случаях смерти от опухолевого процесса, при наличии множественных метастазов, достоверно высказаться о первоисточнике можно только в том случае, когда опухоль является  органоспецифичной. Такими опухолями являются гепатоцеллюлярный рак, семинома, опухоли головного мозга, и еще отдельные виды опухолей. В других случаях (при саркомах, аденокарциномах, плоскоклеточном раке) можно только высказаться о степени их дифференцировки, с указанием в каких органах эта опухоль выявлена при гистологическом исследовании.  

           После гистологического диагноза следуют ВЫВОДЫ.

           Выводы гистологического исследования должны составляться с учетом поставленных перед гистологом задач. Они должны быть обоснованными и объективными, вытекать из описательной части и гистологического диагноза. Для их составления необходимы достаточные данные макроскопической картины, клиника, обстоятельства травмы и наступления смерти. Вся эта информация должна быть отражена в направлении на гистологическое исследование. При составлении выводов эксперт-гистолог должен учитывать свои возможности, и не выходить за рамки полученных  результатов своего исследования. Если основной задачей гистологического исследования является подтверждение патолого-анатомического диагноза, и он совпадает с гистологическим диагнозом, то в этом случае в составлении выводов нет необходимости.      Например: низкодифференцированная аденокарцинома матки с метастазами в печень.  

          По форме выводы могут быть утвердительными (положительными или отрицательными), или носить предположительный характер.

         Утвердительный характер выводов составляется в случаях, когда гистологическая морфологическая картина позволяет подтвердить или опровергнуть патолого-анатомический диагноз, указанный в направлении.

         Предположительный характер выводов может быть в случаях, когда комплекс морфологических признаков, выявленных при гистологическом исследовании не имеет специфических морфологических проявлений и встречается при многих патологических процессах (заболеваниях, отравлениях, травме) или при исследовании выявлены только отдельные его признаки.

         В выводах эксперт-гистолог не может высказываться о непосредственной причине смерти. Это связано с тем, что при гистологическом исследовании невозможно судить о распространенности выявленного патологического процесса, а также если отсутствуют результаты других исследований  (химическое, биохимическое и пр.).

         Таким образом, процесс диагностики при гистологическом исследовании является индивидуальным в каждом конкретном случае. Полученный результат зависит от целенаправленности и качества забора гистологического материала направленного на исследование, от полноты дополнительной информации. Часто отсутствие этой информации делает результат гистологического исследования малоинформативным.

           Несмотря на это, в каждом исследовании при построении гистологического диагноза, необходимо стараться соблюдать принципы, являющиеся общими для любого диагноза. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении и разработке в виде составления методических рекомендаций как для экспертов–танатологов по качественному забору кусочков на гистологическое исследование и правильному оформлению направления,  так и для экспертов-гистологов по основным принципам проведения гистологического исследования.